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Ein Tag für den Familienengel
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Persönliche Details
Ansprechpartner
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Leistungsempfänger
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Verhältnis des Leistungsempfängers zum Ansprechpartner
Wer soll Vertragspartner werden?
Angaben zum Gesundheitszustand
Liegt ein Pflegegrad vor?
Gesundheitsmerkmale
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Geistiger Zustand
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Toilette
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Angaben zur Pflege
Die Pflegeperson
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Es bestehen Hilfsmittel
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Ist Überwachung in der Nacht notwendig?
Erfolgt eine Versorgung durch Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst auch weiterhin kommen?
Bei Waschen/Duschen/Baden
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Toilette/Kosmetik
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Beim An- und Auskleiden
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Wechseln der Windeln (bei Inkontinenz)
Hilfestellung beim stehen/gehen
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Essen/Trinken
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Spazieren gehen
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Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Kochen
Reinigung der Wohnung
Einkauf von Lebensmitteln
Haustiere vorhanden
Versorgung der Haustiere erwünscht
Angaben zum Haushalt
Art des Haushaltes
Wohnort liegt
Erwartungen an die Pflegekraft
Betreuungsdauer
Geschlecht
Kräftige Person
Nichtraucher/in
Deutschkenntnisse
Vorhandene Ausstattung für die Pflegekraft
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Sonstige Informationen
Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:
Zusätzliche Informationen
Wie sind Sie auf Familienengel aufmerksam geworden?
Ausgenommen von den Leistungen sind medizinisch-pflegerische Tätigkeiten.

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder Unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder einer sofortigen Vertragskündigung, sofern ein solcher Vertrag auf Basis dieses Fragebogens später zu Stande kommt.
Nachdem sie den Fragebogen ausgefüllt und elektronisch Unterschrieben abgeschickt haben, melden wir uns zeitnah bei Ihnen.
Step: 
Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie kostenlos, unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss. Wir benötigen diese Information – um Ihnen ein detailliertes Angebot meinerseits erstellen zu können.