Bedarfsanalyse zur Dienstleistung / Betreuung

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie kostenlos, unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss. Wir benötigen diese Information – um Ihnen ein detailliertes Angebot meinerseits erstellen zu können. 

Persönliche Details
Angaben zum Gesundheitszustand
Angaben zur Pflege
Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Angaben zum Haushalt
Die Betreuerin wird Abgeholt von
Erwartungen an die Pflegekraft
Sonstige Informationen

Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:

Zusätzliche Informationen

Ausgenommen von den Leistungen sind medizinisch-pflegerische Tätigkeiten. 

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder Unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder einer sofortigen Vertragskündigung, sofern ein solcher Vertrag auf Basis dieses Fragebogens später zu Stande kommt.

Nachdem sie den Fragebogen ausgefüllt und elektronisch Unterschrieben abgeschickt haben, melden wir uns zeitnah bei Ihnen.